| お名前（ふりがな） |
（お名前の後にふりがなをお願いします）
※資料をお持ちの方は受付番号も記入 |
| 生年月日 |
（2011/01/01の様にご入力ください） |
| ご年齢 |
歳 |
| 性別 |
男性
女性
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| 郵便番号 |
（半角） |
| ご住所１ |
都道府県を選択してください |
| ご住所２ |
建物名も省略せずにご記入ください |
| お電話番号 |
（半角） |
| 携帯番号 |
（半角） |
| メールアドレス |
（半角）
※携帯電話のメールアドレスをご記入の場合はインターネット経由の
メール受信拒否を解除しておいてください。 |
| 取得希望免許 |
普通車MT
普通車(AT)
大型
中型
大型特殊
けん引
普通二輪(MT)
普通二輪(AT)
大型二輪(MT)
大型二輪(AT)
移動式クレーン
小型移動式クレーン
床上操作式クレーン
玉掛
フォークリフト
高所作業車
車両系建設機械
普通二種
中型二種
大型二種
希望免許その他
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| 希望校 |
合宿校
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| 現在お持ちの免許 |
※2007年6月1日以前に取得された普通免許は中型限定となります
その他
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| 希望入校日 |
※各学校、取得免許により異なります。料金表を参照下さい |
| 合宿の部屋タイプ |
相部屋
シングル
ツイン(お友達と２人)
その他
|
基本セット料金
（税込） |
※各学校、取得免許により異なります。料金表を参照下さい |
| お支払い方法 |
現金
ローン
※ローンの場合、申し込みから入校まで約10日〜2週間かかります。
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| 交通違反の有無 |
*ある方はその内容記入 |
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雑誌・新聞
媒体
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お問い合わせ
優先事項、第２希望、複数入校人数等ありましたら ご記入下さい |
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